Ao
Departamento de Recursos Humanos da
Coordenadoria de Administração Geral da Reitoria da
Universidade de São Paulo
________________________________________________, 
                                                               nome
No funcional ___________, cargo/função ___________________________________, 

com exercício junto à/ao _______________________________________________ da 
                                                                              Unidade/Órgão
Universidade de São Paulo, solicita o cancelamento, a partir de ____/____/_____, do 

desconto que vem sendo efetuado em seus vencimentos, a favor da 

______________________________, código ___________,  conforme  faculta  o  artigo 
 nome da consignatária
4o da Portaria GR 1876, de 11 de outubro de 1985, que dispõe 

sobre descontos consignados em folha de pagamento.
Nestes termos,
Pede deferimento.
__________________, ____ de _____________ de ______.
                  local
______________________________
                                                             assinatura
_____________________________
        chefe da área de pessoal
              da Unidade/Órgão