BOLSAS NO PAÍS
	 Processo Nº (uso CNPq)	
Diretoria de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - DCT

. Leia as instruções no verso, antes de iniciar seu preenchimento.
. Do preenchimento correto e completo dependerá a adequada implementação da bolsa.	INDICAÇÃO DE BOLSISTA	

1 - MODALIDADE DA BOLSA	

	CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO	PROJETO INTEGRADO DE PESQUISA		
	(   ) Doutorado - GD
(   ) Mestrado - GM	(   ) Aperfeiçoamento/Pesquisa - AP
(   ) Apoio Técnico à Pesquisa - AT	(   ) Iniciação Científica - IC	

2 - IDENTIFICAÇÀO DO(A) BOLSISTA	

Nome Completo, sem abreviação	

CPF	Data de Nascimento	Sexo	Identidade	Órgão Emissor	UF	Data de Emissão	
     |     |     |     |     |     |     |     |      -     |	/        /	(  )masc.  (  )fem.				/        /	

Nacionalidade	País		Passaporte	Visto Permanente     -    Período de Vigência	
				De       /       /      a             /       /      	

Logradouro Residencial                                                                                                                                                        Bairro	

CEP	Cidade	UF	DDD	Fone:	Endereço Eletrônico	
    |    |    |    |     -     |    |    | 						

	Banco	Nome da Agência	Nº da Agência      	Nº Conta-Cartão (se houver)	
BANCO DO BRASIL S/A	001		                       		

É beneficiário ou dependente de beneficiário da Previdência Social?	Manterá vínculo empregatício na vigência da Bolsa?	
(  ) Sim       (  ) Não	(  ) Sim       (  ) Não	

3 - ATUAÇÃO PROFISSIONAL e LOCAL DE TRABALHO DO(A) BOLSISTA	

Cargo/Função	Situação Funcional	Regime de Trabalho	
	(  ) Ativa-AT        (  ) Contrato Suspenso-CS
(  ) Aposentado-AP	(  ) Tempo Parcial-TP          (  ) Tempo Integral-TI   
(  ) Dedicação Exclusiva-DE	

Instituição (Universidade, Centro, Empresa etc)	

Órgão (Instituto, Faculdade)	

Unidade (Departamento, Laboratório etc)		

Cidade	UF	DDD	Fone	Ramal	FAX	

4 - COMPROMISSO DO(A) BOLSISTA	

Declaro, para fins de direito, conhecer e concordar com as normas fixadas pelo CNPq para a implementação desta bolsa e assumo o compromisso de dedicar-me, integral e exclusivamente, às atividades de pesquisa ou ensino durante a vigência do benefício.

Local	Data	Assinatura	

5 - COMPROMISSO DO RESPONSÁVEL PELA QUOTA	

Nº  do Processo da Quota	Situação do Bolsista	Período da Bolsa (mês/ano)	Se bolsa de Apoio Técnico à Pesquisa - AT,	Seguro-saúde?	

	(  ) Novo - NV    
(  ) Renovação - RN	
De          /         a          /	classifique-a:
(   ) Nível Médio - NM   (   ) Nível Superior - NS	(  )Sim               
(  )Não	

Orientador do Bolsista (GM e GD)	Nome completo	
CPF:		

Declaro que o bolsista atende as normas fixadas pelo CNPq e que as informações prestadas são verdadeiras.

Local

	Data	Assinatura/carimbo	

6 - DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS PARA IMPLEMENTAÇÃO

A documentação abaixo é indispensável para implementação da bolsa. Favor anexá-la a este e encaminha-los ao CNPq
(   ) Cadastro de Pessoa Física - CPF (cópia), para todas as modalidades de bolsas.
(   ) Histórico escolar atualizado do curso de graduação e comprovante de matrícula, para bolsa de Iniciação Científica - IC.
(   ) Certificado do curso de mais alto nível, para bolsas de Aperfeiçoamento/Pesquisa - AP e Apoio Técnico à Pesquisa - AT.

DADOS PARA A FOLHA DE PAGAMENTO  -  (USO EXCLUSIVO DO CNPq)	

Situação			Data oficial da solicitação							Modalidade				-			Vigência da Bolsa	De          /        a           /	

Rubrica					Valor			.				,			Vigência da Bolsa (mês/ano)			A			
	
								.				,									

Responsável pelo Comando	Assinatura/Carimbo	Data	

													       CNPq 176/98